BALIKESİR
|
...........................İli........................ilçesi............................mah..................................cad.................... ................................sok...........nolu mahalde bulunan ..................................Ecza Deposunu ......... ili ..........................................ilçesi..............................mah....................cad......................sok............ ...........................nolu mahale...............................adı altında nakletmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz e |
|
İKAMETGAH ADRESİ
|
DEPOYU NAKİL
EDENİN İSMİ İMZASI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SAĞLIK
MÜDÜRLÜĞÜNE
|
...........................İli........................ilçesi............................mah..................................cad.................... ................................sok...........nolu mahalde bulunan ..................................Ecza Deposu mesul müdürlüğüne tayin edilmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz e |
||
|
MESUL
MÜDÜRÜN İKAMETGAH ADRESİ |
MESÜL MÜDÜR TAYİN EDENİN İSMİ, İMZASI |
MESUL
MÜDÜRLÜĞÜ K |
|
|
|
|
|
|
|
|
BEYANNAME
|
Eczacının diplomadaki adı,soyadı |
|
|
Diploma tarihi, diploma no, |
|
|
Eczacının başka bir yerde resmi veya hususi görevinin olup-olmadığı var ise ayrıldığına dair belgenin gönderilmesi |
|
|
Eczacı daha evvel eczane açmış veya mesul müdürlük yapmış ise eczanenin adı, ili ve adresinin belirtilmesi |
|
|
Eczane veya depoya verilen ad |
|
|
Askerliğini yapmış ise terhis tarihi |
|
|
Eczacının eczane (Ecz. Deposu)’nin bağlı bulunduğu bölge, Ecz. Od. Kayıt Tar. Nosu |
|
|
NOT: AÇMAK İSTEDİĞİM ECZANE
KENDİME AİT OLUP, HERHANGİ BİR ORTAKLIĞIN SÖZ KONUSU OLMADIĞINI, ECZANE
AÇILDIKTAN SONRA BÖYLE BİR DURUMUN TESPİTİ HALİNDE İSE, ECZANEMİN DERHAL
KAPATILARAK, RUHSATIMIN İPTAL EDİLMESİNİ K |
BEYANDA
BULUNANIN İSMİ VE İMZASI:
NUFUS HÜVİYET CÜZDANININ VE KAYITLI OLDUĞU YERİN
|
ADI |
: |
İLİ |
: |
KÜTÜK
NO |
: |
|
SOYADI |
: |
İLÇESİ |
: |
VERİLİŞ
TARİHİ |
: |
|
B |
: |
MAHALLESİ |
: |
CÜZDAN
NO |
: |
|
ANA
ADI |
: |
KÖY |
: |
VERİLİŞ
NEDENİ |
: |
|
DOĞUMYERİ
|
: |
SOKAĞI |
: |
VERİLDİĞİ
NÜFUS |
: |
|
DOĞUM
TAR. |
: |
CİLT
NO |
: |
İDARESİ |
|
|
DİNİ |
: |
SAHİFE
NO |
: |
|
|
NOT: Nüfus memurluğu veya mahalle muhtarlığı tarafından resmi mühürlü, tasdiki, tarihi, onaylayanın adı, soyadı ve unvanının bildirilmesi ve imzası
ÖN VE ARKA SAHİFESİ DOLDURULACAK MATBU FORM
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE
BALIKESİR
|
...........................İli........................ilçesi............................mah..................................cad.................... ................................sok...........nolu mahalde..................................Ecza Deposu-Eczane açmak istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz e |
|
ECZANE-ECZA DEPOSU AÇANIN İKAMETGAH
ADRESİ
|
ECZANE-ECZA DEPOSU AÇANIN İSMİ, İMZASI
|
|
|
|
|
|
|
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE
.........................
|
...........................İli........................ilçesi............................mah..................................cad.................... ................................sok...........nolu mahalde bulunan ..................................Eczanesini.................. eczanesi adı altında devir almak istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz e |
||
|
İKAMETGAH
ADRESİ(Eczacının) |
DEVİR
EDEN ECZACININ İSMİ,
İMZASI |
DEVİR
ALAN ECZACININ İSMİ, İMZASI |
|
|
|
|
|
|
|
|
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE
...........................
|
...........................İli........................ilçesi............................mah..................................cad.................... ................................sok...........nolu mahalde bulunan ................................adındaki eczanemi ......................ili............... ilçesi ...................... Mah. ....................Cad. ................ Sok ...............nolu mahale ...........................................eczanesi adı altında nakletmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz e |
||
|
ECZACININ İKAMETGAH ADRESİ |
ECZACI.. |
|
|
|
İMZA.. |
|
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE
................................
|
...........................İli........................ilçesi............................mah..................................cad.................... .....................sok...........nolu mahalde bulunan .................................Eczanesi mesul müdürlüğüne tayin edilmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz e |
||
|
MESUL
MÜDÜRÜN İKAMETGAH ADRESİ |
MESUL
MÜDÜRÜ TAYİN EDEN ECZACININ İSMİ,İMZASI |
MESUL
MÜDÜRLÜĞÜ K |
|
|
|
|
|
|
|
|